Аневризма сосудов головного мозга – это ограниченное локальное расширение одного или нескольких внутримозговых сосудов, отличается быстрым прогрессивным увеличением размеров и склонностью к образованию внутрипросветных тромботических наслоений.
Когда у человека отмечается локальное расширение венозного сосуда, что сопровождается нарушением мозгового кровоснабжения и проявляется головной болью, парестезией, повышенной судорожной готовностью и нарушением двигательной функции, устанавливается диагноз «артериовенозная аневризма». Под артериовенозной аневризмой рассматривается локальное выпячивание сосудистой стенки сосуды артериального типа сферической или веретенообразной формы.
Аневризматическое расширение сосудов головного мозга, подвергнутое разрыва или расслоения стенок сосуда, является самой распространенной причиной формирования признаков субарахноидального кровоизлияния нетравматического природы.
Причины аневризмы сосудов головного мозга
В ситуации, когда у ребенка аномальное строение или расположения сосудистой стенки, развивается аневризма сосудов головного мозга, которая в большинстве случаев сочетается с другими врожденными сосудистыми аномалиями ( коарктация аорты , артериовенозная мальформация). Аневризмы сосудов головного мозга врожденного генеза отличаются благоприятным течением и низким риском развития осложнений в виде разрыва и расслоения аневризматического расширения. Существуют данные о том, что врожденная природа аневризмы сосудов головного мозга чаще всего обусловлена генетической детерминацией.
Приобретенная форма аневризмы сосудов головного мозга чаще всего формируется на фоне травматического повреждения сосудистой стенки, что имеет место при тяжелых черепно-мозговых травмах. Кроме того, атеросклеротическое поражение сосудов может провоцировать развитие аневризматических расширений сосудистой стенки.
В неврологической практике используется отдельная нозологическая форма аневризмы сосудов головного мозга под названием «микотическая», в основе развития которой положена поражения стенки сосуда инфекционными эмболами. Кроме прямого травматического воздействия на сосудистую стенку, большое значение в развитии аневризмы имеют гемодинамические нарушения в виде системной артериальной гипертензии и неравномерность кровотока.
К предрасполагающим факторам, которые самостоятельно не провоцируют формирование аневризмы, однако способствуют развитию гемодинамических внутрипросветных нарушений, относится систематическое повышение показателей артериального давления, а также изменения стенки сосуда под воздействием никотина при длительном курении.
Патогенез развития аневризмы сосудов головного мозга развивается в результате недоразвития или механического повреждения одного или всех слоев сосудистой стенки и проявляется дистрофическими изменениями, истончением и потерей эластичности сосудистой стенки на пораженном участке. В результате этих изменений создаются условия для локального выпячивания, которое развивается под воздействием высокого давления циркулирующей крови, а так как в проекции разветвления сосудов максимальный градиент давления, данный участок сосуда поражается чаще всего.
Несмотря на то, что аневризматическое расширение может сформироваться практически на любом участке сосудистой стенки, все же излюбленной локализацией данной патологии является место бифуркации сосудов, то есть участок, где более крупные сосуды делятся на мелкие ветви.
В настоящее время отмечается повышение показателей заболеваемости аневризмой сосудов головного мозга, и эта тенденция объясняется применением прогрессивных точных методик визуализации, позволяющие даже на ранней стадии заболевания достоверно верифицировать диагноз.
Симптомы аневризмы сосудов головного мозга
В зависимости от превалирования тех или иных проявлений, а также характера прогрессирования заболевания, разделяется апоплексический и тумороидный вариант течения. Для тумороидной формы аневризмы сосудов головного мозга характерно прогрессивное увеличение размеров аневризматического расширения, порой до гигантских размеров. Клинические проявления в виде неврологической симптоматики развиваются вследствие компрессионного воздействия аневризмы на те или иные структуры головного мозга. Тумороидная аневризма сосудов головного мозга практически в ста процентах случаев провоцирует развитие проявлений внутричерепной гипертензии.
Аневризмы, локализованной в кавернозном синусе, по достижению больших размеров провоцируют развитие глазодвигательных нарушений и поражения тройничного нерва с выраженным болевым синдромом и нарушением чувствительности. При длительном течении опухолевидной аневризмы могут развиваться костно-деструктивные изменения черепа, распознаются при рентгенологическом исследовании. Следует учитывать, что при аневризме, локализованной в кавернозном синусе, невозможно развитие внутриполостного кровотечения даже при их разрыве, что объясняется их экстрадуральным расположением.
Специфическим симптомом, сопровождающим течение аневризмы, локализованной в проекции внутренней сонной артерии с локализацией в ее супраклиновидной части, является избирательное поражение глазодвигательного нерва, что проявляется в выраженном болевом синдроме в проекции глазничной области.
При локализации аневризматического расширения в проекции передней ветви мозговой артерии развиваются тяжелые психо-неврологические нарушения в виде парезов, нарушения речи и всех видов чувствительности. Локализация аневризмы в области артерий вертебробазилярного сегмента проявляется в виде развития дизартрии, дисфагии, нистагма , атаксии и альтернирующих синдромов. В ситуации, когда у пациента отмечается развитие множественных аневризматических расширений в сосудах головного мозга, специфичность клинических проявлений зависит от того, на каком участке произошел разрыв сосудистой стенки.
При разрыве аневризмы отмечается молниеносное нарастание клинической симптоматики, в структуре которой преобладает выраженный болевой синдром, который изначально имеет ограниченный характер в соответствии проекции расположения аневризмы, а впоследствии становится распространенным. Признаками, свидетельствующими о развитии субарахноидального кровоизлияния, как осложнения разрыва аневризмы сосудов головного мозга являются тошнота и многократные эпизоды рвоты, не имеет связи с приемом пищи, появление положительных менингеальных симптомов и ригидности затылочных мышц, склонности к повышению судорожной готовности.
Характерным «клиническим спутником» разрыва аневризмы сосудов головного мозга является нарушение сознания различной степени выраженности, от кратковременной потери сознания до комы. Многие пациенты перед наступлением субарахноидального кровоизлияния, обусловленного разрывом аневризмы сосуда головного мозга, испытывают длительный диффузный болевой синдром ноющего характера в области головы.
В связи с тем, что при разрыве сосудистой стенки в проекции аневризмы, наблюдается компенсаторное спазмирование артерий в проекции пораженной области, создаются условия для развития ишемического инсульта, что составляет не менее 60% случаев. В ситуации, когда разрыв аневризмы провоцирует не субарахноидальное, а внутримозговое кровоизлияние, на первый план в качестве клинических проявлений выступает очаговая неврологическая симптоматика, которая значительно отягощает состояние пациента и может стать причиной летального исхода.
При использовании различных инструментальных методик визуализации, в частности ангиографии, в большинстве случаев удается определить не только размер, но и патоморфологическую форму аневризмы (мешотчатая, боковая, веретенообразная). Самым распространенным патоморфологическим вариантом аневризмы является мешотчатая, которая имеет округлую форму и узкую шейку, с помощью которой она крепится к основному сосуду. Боковой вариант аневризмы визуализируется как опухолевидного набухание сосудистой стенки, а веретенообразная представляет собой локальное расширение сосуда.
Любой патоморфологических вариантов аневризмы одинаково часто становится причиной разрыва и развития внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния, поэтому основным критерием является определение формы и размеров аневризмы. Критическим размером аневризмы является достижение ею 25 мм, что является абсолютным показанием для оперативного вмешательства. В ситуации, когда у человека имеются противопоказания к применению ангиографии, как самого достоверного метода верификации аневризмы, следует применять компьютерную или магнитно-резонансную томографии.
В ситуации, когда у пациента отмечаются все клинические признаки разрыва аневризмы сосуда головного мозга, необходимо провести анализ спинномозговой жидкости на предмет наличия крови, что является главным диагностическим маркером внутримозгового кровоизлияния.
Лечение аневризмы сосудов головного мозга
При обнаружении каких-либо патоморфологического варианта аневризмы сосудов головного мозга первоначальной задачей врача является определение тактики ведения пациента и объема необходимой медицинской помощи. Превалирующее большинство случаев выявления аневризмы не требует применения специфического лечения и нуждается лишь в динамическом инструментальном наблюдении. Однако существуют абсолютные показания к применению экстренного оперативного лечения методом клипирования или эмболизации, и к таким состояниям относится разрыв аневризмы сосудов головного мозга и развитие признаков субарахноидального кровоизлияния. В этой ситуации одно из оперативных пособий должно быть применено не позднее 72 часов от момента разрыва.
Пациенты с тяжелым течением аневризмы сосудов головного мозга, имеющие признаки глубокого нарушения сознания, не подлежащих оперативному лечению, а требуют предварительной медикаментозной коррекции неврологических нарушений. И все же, единственным эффективным методом дренирования желудочков мозга с последующей окклюзией аневризматического сосуда является хирургический, причем при массивном повреждении мозговой ткани следует отдать предпочтение использованию микроспиралей вместо клипс.
Динамическое наблюдение за аневризмами сосудов головного мозга предусматривает плановое ежегодное прохождение инструментального обследования, при котором не должно отмечаться увеличение параметров аневризмы. Оперативное лечение целесообразно рекомендовать пациентам, у которых аневризма имеет критически большие размеры в сочетании с клиническими признаками.
Симптоматическое консервативное лечение предполагает применение противорвотных средств (Церукал в суточной дозе 30 мг), гипотензивных препаратов (Эналаприл в дозе 10 мг), блокаторов кальциевых каналов (Фенигидин 10 мг в сутки перорально). Данные препараты используются для облегчения состояния пациента и уменьшения гемодинамических нарушений, но не являются средствами лечения аневризмы.
Аневризма сосудов головного мозга операция
Оперативное вмешательство по поводу устранения аневризматического расширения сосуда головного мозга может выполняться только в условиях специализированного нейрохирургического отделения. Оперативным доступом в этой ситуации является трепанация черепа выполняется под общей анестезией. Прямое оперативное вмешательство предполагает выполнение хирургических манипуляций в проекции аневризмы через трепанационное отверстие в своде черепа. Метод клипирования аневризмы подразумевается наложение постоянной клипсы, изготовленной из материала немагнитной природы, на область шейки аневризмы, тем самым останавливая кровоток в ее просвете. В ситуации, когда не удается достоверно выделить шейку аневризмы, наложение клипсы осуществляется на сосуд до и после аневризматического расширения. Кроме того, возможности микрохирургической техники позволяют полностью иссечь аневризму и наложить анастомоз между сосудами. В некоторых ситуациях клипирование аневризмы сочетается с укреплением сосудистой стенки с помощью специальной медицинской марли, однако данное оперативное пособие может провоцировать развитие кровотечения в раннем послеоперационном периоде, что ограничивает его применение.
Отличием эндоваскулярной эмболизации, как микрохирургического вмешательства, является то, что для ее выполнения нет необходимости вводить пациента в общий наркоз, а достаточно лишь применение седативных препаратов, так как во время проведения манипуляции является необходимость оценивать неврологический статус пациента. Эмболизация осуществляется методом введения в измененный сосуд катетера под обязательным контролем ангиографии с последующим введением микроспирали в аневризму, тем самым исключая измененный участок сосуда из общего кровотока. Как для любого оперативного вмешательства, для эмболизации существует специфическая область применения: диаметр шейки аневризматического расширения, что не превышает 4 мм, субарахноидальное кровоизлияние в остром периоде при наличии у пациента тяжелых хронических заболеваниях, ограничивающих применение прямого оперативного вмешательства.
Ограничивающим фактором относительно применения классического варианта эндоваскулярной эмболизации аневризмы является чрезмерная извитость сосуда, что затрудняет введение катетера. В этой ситуации нейрохирурги используют дополнительные средства в виде внутричерепного стента или баллона, позволяющие расширить просвет сосуда и облегчить продвижение катетера.
В отдаленном послеоперационном периоде после применения эндоваскулярной эмболизации может развиваться рецидив аневризмы сосудов головного мозга, обусловленный сдавлением микроспирали внутрь аневризмы высоким давлением крови, что в дальнейшем приводит к реканализации аневризмы. В этой ситуации пациенту должна быть выполнена повторная диагностика аневризмы сосудов головного мозга с последующим решением вопроса и применение еще одной процедуры эмболизации.
Для предотвращения возможной реканализации аневризмы в отдаленном послеоперационном периоде, в настоящее время применяются микроспирали, импрегнированные специальным веществом, что формирует коллагенновую массу при контакте с эндотелием сосудистой стенки, что обеспечивает плотное закрытие просвета аневризмы.
Последствия аневризмы сосудов головного мозга
Прогноз аневризмы сосудов головного мозга больше всего зависит от метрических параметров расширения сосуда. Так, небольшие размеры аневризмы практически никогда не провоцируют развитие осложнений в виде кровоизлияний, в то время как большая аневризма считается крайне неблагоприятным патологическим состоянием, требующим немедленного лечения.
Следует учитывать, что даже успешное удаление аневризмы сосудов головного мозга может в раннем и отдаленном послеоперационном периоде сопровождаться развитием осложнений в виде рецидива заболевания или кровотечения. Многочисленные рандомизированные исследования, посвященные изучению вопроса тактики ведения пациентов с неразорвавшимися аневризмами сосудов головного мозга, подтвердили нецелесообразность применения хирургического вмешательства у пациентов, у которых нет признаков разрыва, из-за высокого процента развития осложнений в послеоперационном периоде.
Даже такая не инвазивная манипуляция как эндоваскулярная эмболизация связана с возможностью развития тяжелых осложнений у пациента, особенно при нарушениях техники ее выполнения (аллергическая реакция на введение контрастного вещества, прорыв сосудистой стенки, тромбоэмболия). Однако наибольшей опасностью обладает интраоперационный разрыв самой аневризмы в момент введения катетера или установка микроспирали, что в 40% провоцирует детальный результат.
Реабилитация после аневризмы сосудов головного мозга, подвергшейся оперативному лечению занимает несколько суток, если применялся метод эмболизации, после чего у пациента отмечается полное восстановление трудоспособности. В настоящее время не существует эффективных методик первичной профилактики аневризмы, однако при уже имеющейся аневризмы сосудов головного мозга пациентам следует соблюдать рекомендации врача с целью предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений.
Аневризма сосудов головного мозга – какой врач поможет ? При наличии или подозрении на развитие аневризмы сосудов головного мозга следует немедленно обратиться за консультацией к таким специалистам как невропатолог, нейрохирург.
Источник: