Блокада сердца – это патологический процесс, связанный с проводящей импульсы системе сердца. Блокада сердца весьма распространенное явление, так как субстратом для ее возникновения служат болезни сердца. Блокады сердца могут развиваться еще в утробе матери и быть приобретенными, постоянными и преходящими. Некоторые блокады сердца могут не проявлять себя и «маскироваться» под другими заболеваниями.
Полная блокада сердца характеризуется прекращением проведения возбуждения от вышележащих водителей ритма.
Неполная блокада сердца возникает при замедлениях проведения импульсов по проводящей системе. Когда происходит полная блокада сердца, асистолия не происходит, так как функции водителя ритма принимает на себя нижележащий узел. В результате происходит снижение количества сердечных сокращений и остановки сердца не возникает. Однако зачастую такая компенсаторная работа является недостаточной, что может привести к сердечной недостаточности.
Блокада сердца причины
Для того чтобы понять причину возникновения блокады сердца, необходимо разобраться со строением проводящей системы. Самым главным образованием, которое продуцирует импульс, является синусовый узел. Он находится в верхнем отделе правого предсердия, между участками впадения в предсердие полых вен. Синусовый узел содержит два типа клеток: Р-клетки, которые обладают способностью продуцирования импульса, и Т-клетки, расположенные по периферии синусного узла и выполняют функцию проведения импульса. В норме частота образования импульсов синусовым узлом 60-80 мин.
От синусового узла импульс распределяется к предсердиям несколькими путями. Передний путь, или тракт Бахмана, проводит возбуждение к передней стенке правого желудочка и в перегородке предсердий разделяется на ветку, которая движется к атриовентрикулярному узлу, и ветку, которая движется к левому предсердию. Средний путь, или тракт Венкебаха, проходит по межпредсердной перегородке. Тракт Торреля, соответственно задний путь, проходящий по нижнему краю перегородки между предсердиями к атриовентрикулярному узлу с распространением волокон в стенке правого предсердия. Нормальное распространение импульса происходит по путям Бахмана Венкебаха и, так как они являются наиболее короткими.
Следующим «пунктом назначения» в движении нарушение является атриовентрикулярный узел, или узел Ашоффа-Тавара. Его место расположения находится в нижнем отделе правого предсердия справа от перегородки предсердий. Основная задача этого образования заключается в отсеивании импульсов, поступающих из предсердий. Ведь не каждый импульс из предсердия образуются в синусовом узле. Их формирование может происходить и в некоторых участках предсердия. А также атриовентрикулярный узел не пропускает все импульсы при синусовой тахикардии с частотой более 200 в минуту. Сам атриовентрикулярный узел совместно с пучком Гиса может генерировать возбуждение с частотой 40-60 мин. в
Пучок Гиса берет начало из атриовентрикулярного узла (АВ-узла). Он состоит из двух частей: начального отдела, который не сталкивается с сократительным миокардом, и ветвящегося отдела, который участвует в дальнейших проведения возбуждений к желудочкам.
Правая и левая ножки пучка Гиса направляются к желудочкам. Левая ножка сердца образует две ветви – переднюю и заднюю. В ножках сердца является волокна автоматизма, которые способны также генерировать возбуждение с частотой 15-40 в минуту.
Волокна Пуркинье являются конечными ветвями проводящей системы сердца. Они пронизывают весь миокард желудочков.
Блокада сердца может возникнуть в результате нарушений проводимости.
Все блокады сердца делятся на:
1. синоаурикулярную блокаду;
2. блокаду внутри предсердий;
3. атриовентрикулярную блокаду;
4. желудочковую блокаду;
5. блокаду ножек сердца (ножек Гиса).
Блокаду сердца часто вызывают функциональные и органические поражения. Органические поражения – это инфаркт миокарда с последующим очаговым или диффузным кардиосклерозом, кардиомиопатии , миокардиты, системные поражения миокарда с вовлечением проводящей системы сердца, амилоидоз, саркоидоз , опухоли, нейромышечные заболевания, тиреотоксикоз , сахарный диабет .
Блокады сердца могут возникнуть при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, передозировке сердечными гликозидами, новокаинамидом, хинидином.
Иногда блокада сердца может быть врожденной. Так, например, атриовентрикулярная блокада третьей степени встречается у 1 из 25000 новорожденных.
Блокада правой ножки сердца
Блокада сердца может проходить как блокады правой ножки пучка Гиса. Она проявляется замедленными импульсами или отсутствием проведения возбуждения по области влияния правой ножки. Чаще всего блокады ножек сердца возникают у больных с различными пороками сердца, кардиосклерозом, инфарктом миокарда, гипертонической болезнью , миокардитами.
Блокада сердца может сопровождаться развитием пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, инфаркта миокарда. Часто наблюдаются у мужского пола после 40 лет.
Блокады правой ножки сердца характеризуются определенными показаниями электрокардиографии. Такое поражение очень редкое и встречается в 015-02% от всех блокад. 50% случаев блокады правой ножки сердца у больных молодого возраста не связаны с заболеванием сердца.
Клиническая картина блокады правой ножки сердца, если она развивается без тотальной блокады пучка Гиса, не проявляется симптоматически. Жалобы пациента возникают на фоне основного заболевания. Диагностика проводится посредством стандартного электрокардиографического исследования, холтеровского мониторирования.
Блокада левой ножки сердца
Блокада левой ножки сердца может быть полной и частичной. Полные блокады левой ножки пучка Гиса встречается в 05-2%, а после 50 лет – 9% случаев блокад сердца. Блокады передней ветви левой ножки сердца приходится 1-45% случаев, задней ветви – 01%. В патологические процессы могут быть привлечена одна из ветвей левой ножки, а может быть и тотальная блокада.
Блокады левой ножки могут сочетаться с блокадами правой ножки, образуя полную блокаду желудочков. Чаще всего блокады левой ножки пучка Гиса сопровождаются инфарктом миокарда, что усугубляет гемодинамические расстройства основного заболевания. Симптомы при этом соответствуют главной патологии. Пациент жалуется на давящую загрудинную боль, которая не прекращается после приема нитратов. Больного сопровождают чувство страха смерти, слабость, выступают липкие холодные капли пота. При госпитализации определяются признаки инфаркта.
Блокада желудочка сердца
Под блокадой желудочка сердца понимается блокада атриовентрикулярного соединения. Атриовентрикулярная Блокада сердца может быть трех степеней.
Полная блокада сердца соответствует атриовентрикулярной блокаде III степени. Блокада I степени отмечается в 045-2% людей, а старше 60 лет – в 45-144%, после 70 лет – у 40% людей. Чаще всего блокада желудочков III степени происходит на фоне инфаркта миокарда в области атриовентрикулярного соединения. Все АВ-блокады делятся на возникшие до рождения и приобретенные. По течению они делятся на острые, преходящие, хронические. По тяжести нарушения проведения импульса делятся на АВ-блокады I степени, II степени с делением на Мобитц I, Мобитц II, высокой степени и III степени. Клиническая картина АВ-блокад может быть разной: они могут протекать бессимптомно, бывают случайные находки на ЭКГ, развиваются обморочные состояния, углубляются коронарная и сердечная недостаточность, возникают ощущения пауз и перебоев в работе сердца.
Блокада сердца лечение
Все противоаритмические препараты делятся на несколько классов. К первому классу относят препараты, которые блокируют натриевые каналы.
Класс IA включает в себя препараты Хинидина, Новокаинамида, Ритмилена.
Класс препаратов IB имеют лидокаиноподобным действием: Лидокаин, Дифенин.
Препараты ІС класса вызывают резкую блокаду натриевых каналов, к ним относят Ритмонорм, Энкаинид, Гилуритмал.
II класс противоаритмических средств включает бета-блокаторы: Пропранолол, Надолол, Бисопролол, Эсмолол, Атенолол.
Средства III класса – это препараты, блокирующие калиевые каналы: Амиодарон, Нибентан, Соталол.
Класс IV противоаритмических препаратов – это медикаменты, которые оказывают угнетающий эффект на проводящую систему сердца. Это препараты Верапамил и Дилтиазем. Но не все эти препараты способны купировать приступ блокады сердца, а порой даже провоцируют этот приступ нарушения проведения импульса.
Не каждый вид блокады сердца требует лечения и госпитализации. Синоатриальная Блокада сердца проявляется нарушениями проведения импульсов от синусового узла к предсердию. Пациент ощущает перебои в работе сердца, встречается брадикардия при этом.
Лечение синоатриальной блокады сердца такое же, как и при синусовой брадикардии. В зависимости от степени блокады сердца назначается медикаментозное лечение. При неполных синоатриальных блокадах (I-II степени) пациент жалуется на замирание, перебои сердца, шум в ушах и головные боли . Блокада сердца III ст., или полная блокада сердца, что требует неотложной терапии, так как брадикардия, которая развилась при этом, недостаточная для кровоснабжения всех органов и тканей. При неполной блокаде сердца применяют Атропин 01%-ный раствор в дозе 10 мл внутривенно. Суммарная доза препарата не должна превышать 004 мг на кг Алупент 005%-ный раствор в дозе 1 мл внутривенно при разведении в физиологическом растворе со скоростью 8 капель в минуту.
Если развилась полная блокада сердца, или синоатриальная блокада третьей степени, то назначают более агрессивную терапию: Дофамин в дозе 5-10мкг на кг мин. при разведении в растворе глюкозы 5%, скорость введения составляет 10-20 кап в мин. Введение Дофамина должно проводится совместно с ЭКГ-контролем, поскольку может развиться тахикардия вплоть до фибрилляции желудочков. Вместо Дофамина можно использовать Адреналин, концентрация которого 01%, при разведении 1 мг в 250 мл раствора глюкоза 5%, со скоростью введения 10-20 кап в мин. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, на ее фоне необходимо проводить электрокардиостимуляцию. В дальнейшем, прибегают к установке искусственного водителя ритма.
АВ-блокада I степени без клинических проявлений не требует лечения. Иногда такая блокада сердца возникает у спортсменов высокой категории.
АВ-блокада II степени типа Мобитц I не нуждается в лекарственном лечении, если нет клинических симптомов. Если есть нарушения гемодинамики, то назначают Атропин 01%-ный раствор в дозе 1 мл При неэффективности Атропина, то на его фоне выполняют кардиостимуляцию.
Если блокада сердца произошла на фоне инфаркта миокарда, то в тканях превышают цифры аденозина, который выводится антагонистами аденозина – Аденофиллином, или Эуфиллином. Далеко зашедшая блокада II степени требует наблюдения за пациентом и прием улучшают проводимость средств.
При полной блокаде сердца кардиостимуляцию используют при следующих показаниях: острая сердечная недостаточность, что проявляется отеком легких, артериальной гипотензией, аритмогенным коллапсом; появление или усиление ишемии миокарда; приступы обморочного состояния, особенно в покое; развитие блокады во время реанимации; блокада как следствие острого заболевания. В других случаях используют фармакотерапию. Одни лекарственные средства могут купировать блокаду сердца, другие – вызвать учащение желудочкового ритма. Но цель этих средств одна – поддержание стабильной гемодинамики.
Прежде, чем принимать медикаменты, следует отменить препараты, которые подавляют проводимость. К ним относятся бета-блокаторы, сердечные гликозиды, препараты калия, блокаторы кальциевых каналов.
Следующим этапом в лечении является назначение холинолитиков: Атропин в концентрации 01% дозировкой 1мл внутривенно, но не более 004мг/кг. Адреномиметики, или стимуляторы адреналиновых рецепторов, не столь эффективны при блокаде сердца. Они увеличивают потребление миокардом кислорода и способствуют развитию более серьезной аритмии. Их использование оправдано только при отсутствии возможности проведения кардиостимуляции. Допамин в дозе 5-20 мкг на кг мин. вводится внутривенно со скоростью 10-15 капель в мин. Адреналин – 01% – 1 мл внутривенно. Но такие препараты, как Допамин и Адреналин – это терапия отчаяния. Поэтому рекомендуется использовать другие препараты: Эфедрин в дозе 1 мл 5%-ого раствора в/в и в/м, или Алупент в дозе 1 мл-005%-ого раствора, растворенного в 200 мл физиологического раствора со скоростью введения 8 капель в мин. Возможное введение Изопротеринола 05%-ного и 1%-ного в дозе 1 мл на 250 мл глюкозы со скоростью 20 кап в мин.
Не противопоказан при АВ-блокадах калийсберегающий диуретик. Гипотиазид в дозе 100 мг один раз на д. в течение 3-5 дней. Натрий гидрокарбонат вводят внутривенно в дозе 100 мл 4%-ого раствора. Вводить соду нужно медленно, в течение 30 минут, так как может возникнуть фибрилляция желудочков.
При возникновении затяжного обморочного припадка, производятся отрывочные 2-3 удара сжатым кулаком по надсердечной области и непрямой массаж сердца, с последующей электрической кардиостимуляцией. В случае постоянного возникновения приступов обморока, применяют постоянные кардиостимуляторы.
Хирургическое лечение является основным методом лечения АВ-блокады. Следует учитывать тот факт, что блокады более высокой локализации постоянные, а блокады сердца на нижних отделах проводящей системы склонны к прогрессированию. Показания для установки постоянного кардиостимулятора делятся на классы. К первому классу относятся такие состояния: АВ-блокада III степени или быстро прогрессирующая блокада II степени любого уровня, если она сочетается с симптомной брадикардией, аритмиями, асистолией в течение 3 секунд, с эпизодами ЧСС менее 40 уд в мин до первого класса показаниям относят состояние после катетерной аблации АВ-узла, при нейромышечных заболеваний с вовлечением АВ-соединения, АВ-блокады с брадикардией.
Класс ІІа включает бессимптомную блокаду сердца III ст. независимо от места возникновения при средней ЧСС более 40 в минуту в состоянии бодрствования, особенно при расширении границ сердца и не стабильной функции левого желудочка. К этому классу относятся бессимптомная АВ-блокада II степени типа Мобитц II и I, а также тяжело протекают блокады I и II степени.
Класс IIb включает АВ-блокады I степени у пациентов с неудовлетворительной функцией левого желудочка и симптомами недостаточности гемодинамики, нейромускулярные болезни с АВ-блокадой любой ст.
У больных, которые перенесли инфаркт миокарда, имплантируют кардиостимулятор при стойкой блокаде II – III степени. При проявлении АВ-блокады II – III ст. в остром периоде инфаркта миокарда показано введение временного кардиостимулятора. В связи с тем, что может состояться повторное нарушение проводимости, с установлением постоянного кардиостимулятора нужно подождать.
Лечение нарушения проводимости в ножках сердца начинается с определения показаний к госпитализации. При необходимом подборе антиаритмической терапии и планируемой кардиостимуляции пациента нужно планово госпитализировать. Лечение начинается с коррекции электролитных нарушений. Следует відязикатися от сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, хинидина, новокаинамида, ритмилена, ритмонорма.
Медикаментозная терапия заключается в назначении Беллоида по 1 драже 3-4 г. в д. Он обладает атропиноподобным эффектом и снимает брадикардию. Противопоказанием является глаукома. Теофиллин в дозе 01 г 2-3 г. в д. Применяется для улучшения тонуса сердца. Аллапинин в дозе 25 мг каждые 8 ч до еды. У большинства пациентов при возникновении блокады появляются панические атаки, которые следует устранить Клоназепамом в таблетированной форме по 5 мг 2-3 р. на сутки. в течение 3-5 дней. Перед приемом медикаментов необходима консультация врача, так как есть побочные явления.
Хирургическое лечение предполагает имплантацию кардиостимулятора при блокаде двух и трех пучков. Также показанием для постоянного стимулятора является инфаркт миокарда на фоне блокады сердца.
При лечении нарушений проводящей системы сердца можно пользоваться народными средствами. Они создадут благоприятный фон для терапии. Одним из полезных для растений этого считается шиповник. При заваривании 5 ст. л. плодов в 1/2 литра воды. Размять сваренный плоды с медом и влить в полученный отвар. Если выпивать такой отвар перед едой по 1/4 стакана, то состояние будет улучшаться.
Хвощ полевой также может оказывать благоприятные воздействия на сердечно-сосудистую систему. Нужно заварить в стакане воды в количестве двух чайных ложек. Употреблять по 1 ст. ложке каждые 2 часа.
Отвар из корней валерианы по одной ст. ложке каждый раз перед едой. Имеет успокаивающее действие, что важно при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Пустырник, тысячелистник, василек хорошо влияющих на проведение импульса.
Большую роль в лечении блокад сердца также играет восстановление нормального режима дня, достаточного сна, правильного образа жизни, восстановление нормального показателя холестерина и жиров в крови. При нормализации этих показателей происходит регресс атеросклеротического процесса. У 70% населения курильщиков риск возникновения атеросклеротического поражения выше, чем у некурящих. Для профилактики кардиосклеротического процесса нужно вовремя начинать лечение миокардитов, хронических инфекций, ревматической лихорадки.
Источник: