Гемолиз – это физиологическая деструкция кровяных клеток, а именно клеток эритроцитарного ряда, что отражает естественный процесс их старения. Непосредственное разрушение кровяных клеток эритроцитарного ряда происходит под действием гемолизина, в роли которого чаще всего выступает бактериальные токсины.
Причины гемолиза
В зависимости от происхождения все варианты течения гемолитической реакции можно отнести к одному из двух основных вариантов: природном или патологического. Естественный гемолиз представляет собой непрерывную цепочку химических процессов, в результате которых происходит «физиологическое обновление состава эритроцитов, при условии нормального функционирования структур ретикулоэндотелиальной системы.
К вариантов гемолитических реакций, которые наблюдаются в лабораторных условиях, относится температурный и осмотический гемолиз. При первом типе гемолиза цепочки гемолитических реакций запускается в результате воздействия критических низких температур на компоненты крови. При осмотическом гемолизе разрушение эритроцитов происходит при попадании крови в гипотоническую среду. Для здоровых людей характерна минимальная осмотическая стойкость эритроцитов, которая находится в пределах 048% NaCl, в то время как полное разрушение основной массы эритроцитов наблюдается при концентрации NaCl, что составляет 030%.
В ситуации, когда у пациента имеет место эндотоксемия, обусловленная воздействием инфекционных микроорганизмов создаются условия для развития биологического гемолиза. Подобная гемолитическая реакция наблюдается и при трансфузии несовместимой цельной крови или ее компонентов.
Еще одним вариантом гемолитической реакции является механический тип гемолиза, возникновения признаков которого способствует предоставлению механического воздействие на кровь (например, встряхивания пробирки, содержащей кровь). Данный вариант гемолитической реакции характерен для пациентов, которым было проведено протезирование клапанного аппарата сердца.
Существует целый спектр веществ, обладающих активными гемолизирующими свойствами, среди которых максимальной активностью отличаются змеиные яды и яды насекомых. Развития гемолиза способствует действие ряда химических веществ группы хлороформа, бензина и даже алкоголя.
Редкой и в то же время самой тяжелой для пациента этиопатогенетической формой гемолитической реакции, является аутоиммунный гемолиз, возникновение которого возможно при условии выработки организмом пациента антител к собственным кровяным клеткам эритроцитарного ряда. Данная патология сопровождается тяжелой анемизации организма и выделением гемоглобина с мочой критически высокой концентрации.
Симптомы и признаки гемолиза
В ситуации, когда у человека не наблюдаются признаки патологического гемолиза, а разрушение эритроцитов происходит в плановом порядке с участием структур ретикулоэндотелиальной системы с внутриклеточном типа, никаких внешних проявлений гемолиза человек не будет чувствовать.
Клиническая картина гемолиза наблюдается лишь в случае патологического течения и включает в себя несколько периодов: гемолитический криз или острый гемолиз, субкомпенсированная фаза гемолиза и период ремиссии.
Развитие острого гемолиза, который отличается молниеносным течением, значительно ухудшающим состояние здоровья пациента, наблюдается чаще всего при трансфузии несовместимых компонентов крови, тяжелом инфекционном поражении организма и токсическом воздействии, например, приемом лекарственных средств. Опасность этого состояния заключается в том, что гемолитическая реакция настолько интенсивная, что организму не хватает компенсаторных возможностей продукции достаточного количества эритроцитов. В связи с этим, клиническая симптоматика гемолитического криза складывается из проявлений билирубиновой интоксикации и тяжелой формы анемического синдрома. Специфическими признаками острого гемолитического криза, возникает интраоперационно является появление немотивируемой чрезмерной кровоточивости раневой поверхности, а также выделение темной мочи из катетера.
Проявлениями билирубиновой интоксикации является изменение окраски кожных покровов в виде иктеричности, что носит интенсивный диффузный характер. Кроме того, пациента беспокоит выраженная тошнота и многократная рвота, которая не имеет связи с приемом пищи, выраженный болевой синдром в области брюшной полости, не имеет четкой локализации. При тяжелом течении гемолитического криза у пациента молниеносно развивается судорожный синдром и различные степени нарушения сознания.
Симптомами, которые являются отражением анемического синдрома являются выраженная слабость и невозможность выполнения обычной физической активности, визуальная бледность кожных покровов, дыхательные расстройства виде нарастающей одышки, а при объективном обследовании пациента достаточно часто обнаруживается систолический шум в проекции аускультации верхушки сердца. Патогномоничным симптомом внутриклеточного патологического гемолиза является увеличение размеров селезенки и печени, а для внутрисосудистого гемолиза характерно изменение мочи в виде ее потемнения.
Специфическим отражением острого гемолиза является появление специфических изменений в анализе крови и мочи в виде выраженной билирубинемии и гемоглобинемии, тромбоцитопении и снижение факторов фибринолиза, гемоглобинурии и значительного прироста показателя креатинина и мочевины.
Опасность гемолиза, что протекает в острой форме, заключается в возможном развитии осложнений в виде острой сердечно-сосудистой недостаточности , ДВС-синдроме , арегенераторном кризисе и острой почечной недостаточности.
В субкомпенсаторной фазе гемолиза активизируются процессы выработки кровяных клеток эритроидным ростком костного мозга, поэтому выраженность клинических проявлений снижается, однако сохраняются кожные проявления и гепатоспленомегалия. Анемический синдром в этой стадии гемолиза практически не наблюдается, а при клиническом исследовании крови отмечается повышенное число ретикулоцитов отражает регенераторный процесс в крови.
Особую форму гемолитической реакции составляет гемолитическая болезнь, что наблюдается у детей в период новорожденности. Еще во внутриутробном периоде у плода возникают гемолитические проявления, обусловленные несовместимостью кровяных показателей матери и плода. Интенсивность развития реакции гемолиза имеет четкую корреляционную зависимость от величины нарастания титра антител в крови беременной женщины.
Клиническое отражение гемолиза у новорожденных может протекать по трем классическим вариантам. Самым неблагоприятным в отношении выздоровления ребенка является отечный вариант, при котором значительно повышается риск мертворождения. Кроме выраженной отечности мягких тканей отмечается чрезмерное скопление жидкости в естественных полостях (плевральной, перикарде, брюшной полости).
Желтушный синдром проявляется в изменении окраски кожных покровов, околоплодных вод и первородной смазки. Наблюдается появление у ребенка признаков токсического поражения структур центральной нервной системы в виде повышенной судорожной готовности, ригидности и опистотонуса, глазодвигательных нарушений и симптома «заходящего солнца». Появление этих симптомов может вызвать летальный исход.
Анемический синдром у новорожденного ребенка, как правило, не сопровождается выраженными клиническими проявлениями и заключается лишь в изменениях лабораторного анализа. Длительность анемического синдрома при благоприятном течении гемолиза у новорожденного ребенка, как правило, не превышает трех месяцев.
Виды гемолиза
При условии нормального функционирования всех органов и систем человеческого организма, процессы образования эритроцитов и их деструкции находятся в равновесии. Преимущественной локализацией процесса разрушения эритроцитарных кровяных клеток есть структуры ретикулоэндотелиальной системы, главными представителями которой считается селезенка и печень, которых наблюдается фрагментация эритроцита и его последующий лизис. По мере старения эритроцитарные кровяные клетки теряют эластичность и способность менять собственную форму, в связи с чем, не может их прохождение по селезеночным синусам. Результатом этого процесса является задержка эритроцитов в селезенке и их дальнейшая секвестрация.
На самом деле не все эритроциты, циркулирующие в потоке крови, подвергаются прохождения по селезеночным синусам, а только 10% от их общей массы. В связи с тем, что фенестры сосудистых синусов имеют значительно меньший просвет, чем диаметр стандартной кровяной клетки эритроцитарного ряда, старые клетки, отличающиеся ригидностью оболочки, задерживаются в синусоидах. В дальнейшем эритроциты подвергаются метаболических нарушений, обусловленных пониженной кислотностью и низкой концентрацией глюкозы в области селезеночных синусов. Элиминация задержанных в синусах эритроцитов происходит с помощью макрофагальных клеток, которые постоянно присутствуют в селезенке. Таким образом, внутриклеточный гемолиз представляет собой непосредственное разрушение кровяных леток эритроцитарного ряда макрофагами ретикулоэндотелиальной системы.
В зависимости от преимущественной локализации процесса разрушения эритроцитов, выделяется две основные формы: внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз.
Внесосудистый гемолиз разрушает до 90% эритроцитов при условии нормального функционирования структур ретикулоэндотелиальной системы. Деструкция гемоглобина заключается в первоочередном отщеплении молекул железа и глобина и образованием биливердина под влиянием гемоксигеназы. Далее запускается цепь ферментативных реакций, конечным продуктом которой является образование билирубина и поступления его в общий кровоток. На этом этапе происходит активизация гепатоцитов, функция которых направлена на поглощение билирубина из плазмы крови. В ситуации, когда у пациента отмечается значительное повышение концентрации билирубина в крови, часть его не связывается с альбумином и подвергается фильтрации в почках.
Адсорбция билирубина из плазмы происходит в паренхиме печени методом активации структур транспортной системы, после чего происходит его конъюгация с глюкуроновой кислотой. Данное химическое превращение происходит при участии большого числа ферментативных катализаторов, активность которых напрямую зависит от состояния гепатоцитов. У новорожденного ребенка отмечается низкая ферментативная активность печени, в связи с чем, чрезмерный гемолиз у детей вызван именно неспособностью печени достаточно быстро конъюгировать билирубин.
Дальнейшее преобразование конъюгированного гемоглобина заключается в его выделения гепатоцитами совместно с желчью, что содержит также другие комплексы (фосфолипиды, холестерин, соли желчных кислот). В просвете желчных путей билирубин претерпевает цепочку изменений под влиянием фермента дегидрогеназы и образованием уробилиногена, который всасывается структурами двенадцатиперстной кишки и подвергается дальнейшему окислению в печени. Часть билирубина, который не всосался в тонком отделе кишечника, поступает в тонкий отдел кишечника, где формируется новая его форма – стеркобилиноген.
Большая часть стеркобилиногена выделяется с каловыми массами, а другая часть выделяется с мочой в виде уробилина. Таким образом, интенсивный гемолиз эритроцитов можно отслеживать методом определения концентрации стерколибина. В то же время для оценки интенсивности гемолиза не следует рассматривать увеличение концентрации уробилиногена, который повышается не только в ситуации, когда имеет место повышенный гемолиз, но и при морфологическом и функциональном поражении массы гепатоцитов.
Основными диагностическими критериями, отражающими процесс повышенного внутриклеточного гемолиза является повышение концентрации конъюгированной фракции билирубина, а также резкое увеличение выделения стеркобилина и уробилина с естественными биологическими жидкостями. Развития патологического внутриклеточного гемолиза способствует имеющаяся у пациента наследственная неполноценность мембраны эритроцита, нарушение продукции гемоглобина, а также избыточное количество кровяных клеток эритроцитарного ряда, что имеет место при физиологической желтухе.
При физиологическом внутрисосудистом гемолизе деструкция кровяных клеток эритроцитарного ряда происходит непосредственно в потоке крови, что циркулирует, и составляющая такого типа гемолитической реакции не превышает 10% от общей массы эритроцитов разрушаются. Нормальная внутрисосудистая реакция гемолиза сопровождается освобождением гемоглобина и связывание последнего с глобулинами плазмы. Образуется комплекс поступает в структуры ретикулоэндотелиальной системы и подвергается дальнейшим превращениям.
Массивный внутрисосудистый гемолиз сопровождается пониженной гемоглобинсвязывающей способностью глобулинов плазмы, что имеет отражение в виде выделения большого количества гемоглобина через структуры мочевыделительного тракта. Поступая в почки, гемоглобин вызывает в ее структурах изменения в виде отложения гемосидерина на поверхности эпителия почечных канальцев, что приводит к снижению канальцевой реабсорбции и выделения свободного гемоглобина вместе с мочой.
Следует учитывать, что не существует четкой корреляции между степенью выраженности гемоглобинемии и интенсивностью выделения свободного гемоглобина с мочой. Так, снижена гемоглобинсвязывающая способность плазмы сопровождается развитием гемоглобинурии даже при условии незначительного повышения концентрации гемоглобина в крови. Таким образом, главными маркерами повышенного внутрисосудистого варианты течения гемолиза является повышение концентрации свободного билирубина в моче и в составе крови, а также сопутствующая гемосидеринурия.
Развития патологического варианта внутрисосудистого гемолиза способствуют различные патологические состояния токсического, аутоиммунного, паразитарного генеза.
Лечение гемолиза
Несмотря на то, что острый гемолитический криз относится к категории неотложных состояний, специалистами был разработан единый алгоритм оказания экстренной помощи данной категории пациентов, включающий медикаментозную и не медикаментозную составляющую. Купирование признаков гемолитического кризис в остром периоде необходимо проводить только в условиях стационара гематологического профиля на кроватях реанимационного отделения.
В ситуации, когда гемолиз сопровождается критическим снижением уровня гемоглобина, единственным эффективным методом лечения является переливание эритроцитарной массы в расчетном суточном объеме 10 мл на 1 кг массы тела пациента. В случае имеющихся признаков арегенераторного кризис трансфузионную терапию рекомендуется дополнять анаболическими стероидами (Ретаболил в дозе 25 мг 1 раз в 2 недели).
Наличие у пациента признаков острого аутоиммунного гемолиза является основанием для применения препаратов глюкокортикостероидного ряда. Начальная суточная доза по Преднизолону составляет 60 мг, однако в некоторых случаях доза может увеличиваться до 150 мг. После купирования криза целесообразно проведение постепенного снижения дозировки (не более 5 мг в сутки) до уровня 30 мг. Дальнейшее снижение дозирования предполагает прием препарата с меньшей на 25 мг дозой каждый пятые сутки до полной отмены.
В ситуации, когда терапия глюкокортикостероидными препаратами не имеет должного эффекта в виде периодов ремиссии, составляющих 7 месяцев и более, рекомендуется выполнение пациенту оперативного пособия по удалению селезенки.
Рефрактерные формы аутоиммунного гемолиза предусматривают одновременное применение препаратов глюкокортикостероидного ряда и лекарственных средств иммунодепрессивного действия (Имуран в расчетной суточной дозе 15 мг на 1 кг веса пациента).
Глубокая стадия гемолитического криза должна покупаться переливанием эритроцитарной массы после проведения пробы Кумбса. С целью купирования гемодинамических нарушений, которые часто сопровождают течение острого гемолиза, рекомендуется внутривенное введение Реоглюмана в расчетной дозе 15 мл на 1 кг веса пациента.
Наличие у пациента признаков нарастания мочевины и креатинина является основанием для проведения гемодиализа. Следует учитывать, что нарушение техники проведения и изменение состава диализирующей жидкости, может само по себе провоцировать развитие усиленной гемолитической реакции.
С целью профилактики развития почечной недостаточности, пациентам с гемолизом следует назначать Бикарбонат натрия в дозе 5 г с одновременным пероральным приемом Диакарба в дозе 025 г.
Медикаментозное лечение гемолиза у детей новорожденного периода заключается в первоочередном заменном переливании резус-отрицательной крови. Расчет необходимого количества введенной крови заключается в 150 мл/кг веса. Трансфузию крови следует сочетать с адекватной глюкокортикостероидной терапии (внутримышечное введение Кортизона в дозе 8 мг коротким курсом). Признаки поражения структур центральной нервной системы нивелируются после применения Глютаминовой кислоты в дозе 01 г перорально.
К не медикаментозных методов профилактики рецидивирования гемолиза у новорожденных является отказ от грудного вскармливания.
Гемолиз – к какому врачу следует обратиться ? При наличии или подозрении на развитие гемолиза следует немедленно обратиться за консультацией к таким врачам как гематолог или трансфузиолог.
Источник: