Вагиноз – это патологическое состояние слизистых влагалища невоспалительного происхождения, вызванное замещением нормальной микрофлоры анаэробными микроорганизмами. Конкретного возбудителя в вагиноза нет. Среди провоцирующих причин присутствует множество различных микроорганизмов, но их наличие не провоцирует местных воспалительных изменений во влагалище. Именно на этой особенности течения заболевания и базируется дифференциальная диагностика вагиноза.
Причины вагиноза изучены недостаточно, а вопрос о его принадлежности к заболеваниям продолжает обсуждаться. Единственным условием развития вагиноза считается изменение показателей нормального влагалищного микробиоценоза и, как следствие, нарушение механизма защиты слизистых от нежелательных микроорганизмов.
Чтобы понять суть патологических процессов при вагинозе, необходимо иметь четкое представление о том, как функционирует влагалищный эпителий, и за счет каких механизмов он защищает половую систему от потенциальной инфекции.
Влагалище соединяет матку (а опосредованно и придатки) с внешней средой и поэтому находится в состоянии постоянного противодействия ее негативному воздействию, чтобы защитить внутренние гениталии от воспаления.
Стенка влагалища сформирована тремя слоями: соединительнотканным, мышечным и эпителиальный. Влагалищный эпителий образован послойно расположенными клетками плоской формы, его верхний слой (тот, что выстилает изнутри маточную полость) находится в состоянии постоянного обновления. Каждый месяц, согласно циклическим изменениям в других половых органах, поверхностный слой влагалищного эпителия отторгается (шелушится) и заменяется новыми клетками. Таким образом, слизистая «очищается» от потенциальной причины воспаления и защищает вышерасположенные органы от инфекции.
Залогом успешной барьерной функции слизистых служит постоянство влагалищной микросреды. В здоровом влагалище она представлена доминирующим количеством (98%) лактобактерий и малочисленной популяцией условно-патогенных микроорганизмов. Количественное преимущество лактофлоры обеспечивает надежную защиту слизистых от инфицирования. Если лактобактерий становится меньше, их место занимают условно-патогенные микробы.
Чтобы обеспечить себе численное преимущество, лактобектерии создают условия, не пригодные для вегетации «вредных» микроорганизмов. Они прикрепляются к мембранам слущенных клеток поверхностного эпителия и «добывают» из них гликоген, а затем синтезируют из последнего молочную кислоту. В результате во влагалище поддерживается постоянный уровень кислотности (38 – 35). В кислой среде условно-патогенная флора не способна конкурировать с лактобектериями, поэтому остается немногочисленной и безопасной.
Вагиноз формируется в том случае, если на фоне количественного снижения лактобактерий и изменение кислотности (pH) во влагалище начинают размножаться популяции условно-патогенных микроорганизмов, то есть, по сути, он является местным дисбиотическим расстройством.
Таким образом, вагиноз формируется за счет «своей» микрофлоры, которая постоянно присутствует во влагалище любой здоровой женщины. Им невозможно «заразиться» или предать партнеру во время интимной близости.
Острый вагиноз диагностируется нечасто. Поскольку вагиноз не провоцируют выраженного воспаления, заболевания чаще не имеет активных субъективных жалоб. Патологический процесс в слизистых влагалища способен протекать стерто, то обостряясь, то снова затухая.
Хронический вагиноз истощает местный иммунитет и способен стать причиной воспаления, когда на фоне значительного уменьшения или полного исчезновения) лактофлоры влагалища начинают чрезмерно размножаться нежелательные микоорганизмы.
Пожалуй, единственным симптомом вагиноза являются патологические выделения. Их цвет и консистенция зависят от того, какая микрофлора вытесняет лактобактерии, сколько времени существует вагиноз, и какие фоновые процессы происходят в окружающих тканях.
Диагностика вагиноза основана на визуальном осмотре слизистых и лабораторном исследовании отделяемого влагалища. Изучая микробный состав влагалищных белей, определяют тяжесть заболевания: чем меньше лактобактерий в материале, тем труднее вагиноз.
Терапия вагиноза не имеет четко очерченного плана. Каждая схема лечения вагиноза является результатом индивидуального изучения клинической ситуации. Как правило, лечение направлено на устранение нежелательной микробной флоры и восстановление популяции лактобацилл. Внутрь таблетки от вагиноза назначаются по показаниям. Предпочтение отдается препаратом местного действия (мази, кремы, суппозитории).
Вагиноз нередко рецидивирует. Профилактика вагиноза и его рецидивов заключается в исключении провоцирующих факторов и разумном отношении к половой жизни.
Причины вагиноза
Причиной формирования вагиноза является собственная условно-патогенная микрофлора, которая присутствует во влагалище здоровой женщины. Пожалуй, в этом заключается уникальность вагиноза: организм самостоятельно провоцирует болезнь без привлечения внешних ресурсов.
Микробный состав влагалищной среды у каждой конкретной женщины индивидуален, поэтому назвать единственного виновника развития вагиноза невозможно. Его провоцируют полимикробной комплексы, которые состоят преимущественно из анаэробных микроорганизмов (в основном кокковой природы). Чаще при вагинозе во влагалищном содержимом преобладают коринебактерии, микоплазмы, эпидермальный стафилококк, молочно-кислые стрептококки и другие микробы. Следует отметить, что ранее существовало представление о доминирующую роль гарднереллы в патогенезе вагиноза в настоящее время опровергнуто многочисленными исследованиями. Выяснилось, что гарднереллы колонизируют влагалище больше у более 50% здоровых женщин, не вызывая патологических дисбиотических сдвигов среды обитания. Очевидно, данный микроорганизм выступает в роли патологического агента только при условии ассоциации с другой микрофлорой.
Провоцирующими дисбиотические расстройства во влагалище факторами служат:
– Некорректные гигиенические мероприятия. Некоторые пациентки очень часто используют спринцевания, во время которых «полезная микрофлора просто механически смывается с поверхности слизистых оболочек. Также негативно на влагалищный эпителий действуют агрессивные косметические средства (мыло, гели), которые не подходят по составу для интимного ухода.
Отсутствие должной интимной гигиены также может спровоцировать вагиноз, так как на слизистых скапливается много нежелательных микробов и продуктов их жизнедеятельности.
– Нерациональная антибиотикотерапия. Свободный доступ к приобретению антибиотиков (в том числи и очень «сильных») имеет весьма негативные последствия: без участия квалифицированного медицинского осмотра больные лечатся самостоятельно, не всегда правильно выбирая и принимая лекарства.
Антибиотикотерапия, назначаемая специалистами, всегда предусматривает меры профилактики дисбиотических расстройств и приводит к формированию вагиноза нечасто.
– Гормональная дисфункция. Все процессы в слизистых влагалища тесно связаны с циклическими гормональными колебаниями. На состояние влагалищной микрофлоры влияет уровень эстрогенов, они поддерживают процессы обновления поверхностного слизистого слоя, обеспечивая лактобактерии достаточным количеством гликогена. В условиях гипоэстрогении (особенно длительного) слизистый слой истончается, снижается численность популяции лактобацилл и условно-патогенные микроорганизмы начинают усиленно вегетировать.
Изменением нормального гормонального фона чаще объясняются вагинозы у беременных женщин в менопаузе или в недавно перенесли аборт.
Прием гормоносодержащих лекарств или контрацептивов также может способствовать появлению вагиноза.
– Незащищенные интимные связи с разными партнерами. Кроме повышенной вероятности получить венерическую инфекцию, беспорядочная половая жизнь приводит к серьезным изменениям в составе влагалищной микрофлоры и истощает местный иммунитет. Причем, количество половых партнеров увеличивает риск вагиноза гораздо больше, чем число незащищенных половых связей.
– Кишечный дисбактериоз. Симметричный дисбиоз слизистых оболочек кишечника и влагалища диагностируется часто, особенно на фоне эндокринных заболеваний или антибиотикотерапии. Каждая вторая пациентка с вагинозом имеет диагностирован кишечный дисбактериоз .
– Нарушения иммунологической реактивности. Причиной вагиноза могут стать системные аллергические заболевания или кратковременные местные аллергические реакции, например, на средства гигиены (вагинальные тампоны, мыло и другие), интимную смазку, что содержится в презервативах латекс или тальк.
– Внутриматочная контрацепция (спираль). Провоцирует появление вагинозе довольно часто (52%). Очевидно, спираль воспринимается слизистыми в качестве инородного тела, и они отвечают на ее присутствие местной аллергической реакцией. Кроме этого, любая (даже самая хорошая») внутриматочная контрацепция служит источником локального неинфекционного воспаления. Чтобы внутриматочный контрацептив выполнял свое прямое назначение без сопутствующих негативных проявлений, необходимо соблюдать несложные рекомендации врача и не оставлять его в маточной полости дольше положенного срока.
Вагиноз может стать финалом инфекционно-воспалительных процессов в органах мочеполовой системы.
Какими бы ни были причины вагиноза, кратковременное изменение нормального состава влагалищной микрофлоры у большинства здоровых пациенток ликвидируется с помощью механизмов саморегуляции. Заболевание развивается только в случае неспособности организма ликвидировать местный дисбиоз самостоятельно.
Симптомы и признаки вагиноза
Вагиноз отличает скудная симптоматика и отсутствие специфических клинических признаков. Нередко заболевание протекает без выраженных субъективных признаков и не заставляет пациентку обратиться к врачу.
Ведущим, а иногда и единственным симптомом вагиноза являются патологические выделения ( бели ). Их количество и внешний вид зависят от нескольких факторов, одним из которых является продолжительность заболевания.
Острый вагиноз сопровождают обильные белые жидкие белого цвета, иногда в влагалищного отделяемого является сероватый оттенок и неприятный запах. Чаще острый процесс возникает после переохлаждения, сильного эмоционального потрясения, аллергических реакций, вследствие антибиотикотерапии.
Хронический вагиноз способен существовать годами. Если дисбиотические нарушения во влагалище длятся более двух лет, выделения становятся густыми и липкими, а их цвет меняется на желто-зеленый. Изменение характера белей при хроническом вагинозе связан со степенью местного дисбиоза: чем дольше длится вагиноз, тем меньше лактобактерий остается во влагалище, и тем сильнее выражено влияние условно-патогенной микрофлоры. Длительно существующий вагиноз значительно истощает механизм местной защиты слизистых и нередко может стать причиной присоединения вторичной патологической микрофлоры и развития инфекционного воспаления.
Выделения при вагинозе имеют одно специфическое отличие – неприятный запах, напоминающий запах несвежей рыбы. Его «обеспечивают» конкурирующие с лактофлорой анаэробные бактерии. Они синтезируют вещества (амины), которые разлагаются с выделением неприятного, «тухлого», запаха. Нередко приводит пациентку к врачу не наличие белей, а их необычный запах.
Клиника вагиноза также зависит от состояния гормональной функции, в частности – от уровня эстрогенов. Более низкие (по сравнению с прогестероном) концентрации эстрогенов приводят к уменьшению содержания гликогена в эпителии влагалища. Так как для переработки небольшого количества гликогена нужно меньше лактобактерий, их количество снижается, а освободившееся место на конкурентной основе занимает анаэробная микрофлора. Длительное отсутствие надлежащего эстрогенного влияния провоцирует истончение слизистого слоя влагалища (аторфия). Влагалище становится «сухим», легко уязвимой, поэтому количество белей на фоне вагиноза уменьшается, и у пациентки появляются субъективные жалобы на ощущение дискомфорта , сухости , жжения и/или зуда . Подобные симптомы вагиноза характерны для женщин с физиологической (пожилой возраст) или искусственной (удаление яичников) менопаузой.
Диагностика вагиноза не требует проведения большого количества обследований, однако анализ полученных данных связан с некоторыми трудностями. Вагиноз следует отличать от вагинита, который, в отличие от последнего, является следствием инфекционного воспаления слизистых влагалища. Нередко пациентки годами лечат несуществующий вагинит , используя антибиотики, которые только ухудшают вагинальный дисбиоз и приводят к развитию хронического вагиноза.
Диагноз вагиноза подтверждается несколькими достоверными критериями:
– Отсутствие воспалительных изменений слизистых влагалища. При визуальном осмотре слизистая имеет обычный «здоровый» вид и розовый цвет. Во влагалище присутствует повышенное количество светлых выделений без внешних признаков наличия гноя, нередко (87%) при осмотре чувствуется их неприятный запах.
– Изменение кислотности влагалищной среды. Чтобы измерить pH количественно, используют специальные индикаторные полоски. Нанесенная на них шкала деления при вагинозе указывает характерный сдвиг кислотности в щелочную сторону (более 45).
Доминирующее присутствие во влагалище анаэробной микрофлоры позволяет выявить «аминовый тест». Содержимое влагалища смешивают с 10%- ным раствором KOH (щелочи). Наличие вагиноза подтверждает выделяется сильный «рыбный» запах.
– Изменение микробного состава влагалищного отделяемого по результатам лабораторной диагностики. В мазках нет повышенного количества лейкоцитов, присущего воспалительных заболеваний, но есть количественный сдвиг микробного состава: на фоне уменьшения или полного отсутствия) лактофлоры наблюдается чрезмерный рост популяций условно-патогенных микроорганизмов.
Среди других анаэробных бактерий часто обнаруживают большое количество Гарднерелл. В допустимых количествах их популяция абсолютно безвредна для слизистых, но в условиях выраженного дисбиоза гарднереллы вступают в состав микробных ассоциаций и помогают поддерживать патологический процесс. Самостоятельного значения простое обнаружение в мазке Гарднерелл не имеет.
– Присутствие в мазке так называемых «ключевых клеток». При микроскопии отделяемого влагалища при вагинозе часто визуализируется большое число клеток слущенного эпителия с прилипшими к их мембран микробами. Их и называют «ключевыми».
Таким образом, диагноз вагиноза подтверждают:
– специфические вагинальные выделения (чаще с «рыбным» запахом);
– возросший выше 45 влагалищный pH;
– положительный аминовый тест»;
– ключевые клетки в мазке.
Однако самостоятельного диагностического значения каждый упомянутый критерий не имеет, диагноз вагиноз ставится только при наличии хотя бы трех указанных признаков.
В 40% имеют признаки вагиноза пациенток при осмотре на шейке матки выявляются фоновые заболевания ( цервицит , эктропион , рубцы) чаще псевдоэрозия . Они нередко меняют клинику вагиноза и требуют дополнительного кольпоскопического обследования.
Несмотря на скудную симптоматику, наличие вагиноза можно заподозрить на стадии изучения клинических симптомов. Нередко в разговоре пациентки указывают на длительное, безуспешное лечение так называемого «воспаление» влагалища . Также они могут отмечать, что очередной курс противовоспалительной терапии не устраняет, а усиливает негативные симптомы.
В последние годы пациентки нередко сталкиваются с выводом «цитологический вагиноз». В отличие от привычного, цитологический вагиноз является следствием чрезмерного размножения лактобактерий. Такое состояние нередко провоцируют средства интимной гигиены с кислым рн, особенно если они содержат лактобактерии. Иногда эта разновидность вагиноза может появиться на фоне гиперэстрогении. Избыток эстрогенов стимулирует чрезмерную выработку гликогена, для утилизации которого требуется более лактобацилл.
Клинически цитологический вагиноз напоминает кандидозный вагинит, когда на фоне вагинального дискомфорта, жжения или зуда появляются обильные белые «творожистые» выделения. Оба состояния клинически бывают настолько похожи, что нередко возникают диагностические ошибки.
Дифференцировать цитологический вагиноз от молочницы возможно по следующим критериям:
– влагалищный pH менее 35;
– микроскопически: много клеток разрушенного эпителия в виде фрагментов на фоне большого количества лактобактерий;
– ложные ключевые клетки: вместо условно-патогенных микробов к поверхности эпителиальных клеток прикрепляются лактобациллы, имитируя настоящие ключевые клетки;
– посевы и мазки на наличие кандидозных грибов негативные;
– отсутствие признаков воспаления (лейкоциты в норме) в мазках.
Кандидоз и цитологический вагиноз могут сосуществовать, так как лактобактерии и грибы кандида хорошо уживаются вместе.
Вагиноз при беременности
Беременность иногда (20 – 46%) является одной из физиологических причин вагиноза, так как создает благоприятные условия для формирования местных дисбиотический расстройств: снижение количества эстрогенов и значительное истощение механизмов иммунной защиты.
В половине случаев заболевания не вызывает патологических субъективных ощущений, а повышенное количество влагалищных выделений принимается беременной в качестве нормы.
Единственным достоверным симптомом вагиноза у беременных остаются обильные жидкие белые, с неприятным запахом. Если выделения продолжаются долго, пациентка может отмечать изменение их консистенции жидкой на густую, а цвета – с белого на желтоватый. Нередко в беседе выясняется, что эпизоды появления таких белей наблюдались и до наступления беременности.
Диагностика вагиноза у беременных аналогична таковой у небеременных и включает изучение жалоб (если такие есть), визуальный осмотр слизистых влагалища и лабораторное исследование вагинального содержимого. Также проводится аминовый тест измерения уровня влагалищного рн.
Беременные обследуются на предмет наличия вагиноза трижды: при первом посещении, перед декретным отпуском (27 – 30 нед.) и накануне родов. В случае положительного результата после курса терапии проводится дополнительное обследование для контроля излеченности.
Вагиноз при беременности может спровоцировать инфекционное воспаление. На фоне сниженного иммунитета инфекция из влагалища может подняться в цервикальную полость и матку. И хотя вероятность такого сценария невелика, оставлять вагиноз у беременных без внимания нельзя.
Схема лечения вагиноза у беременных отличается преимущественным назначением местной терапии. Системные препараты используют нечасто и только во второй половине беременности.
Лечение вагиноза
К сожалению, многие женщины оставляют признаки вагиноза без внимания или пытаются избавиться от него самостоятельно. Самолечение по принципу терапии воспалительных заболеваний влагалища не только не помогает, но и усугубляет течение вагиноза. Наугад выбранные антибактериальные средства лишь усугубляют течение вагиноза, а «полезные» спринцевание буквально вымывают с поверхности влагалища остатки микрофлоры.
Чтобы вылечить вагиноз, необходимо последовательно устранить его причины: убрать неблагоприятный, провоцирующий дисбиоз влагалища фон; уничтожить чрезмерно размножившуюся условно-патогенную микрофлору и восстановить нормальное количество лактобактерий.
Чтобы выбрать правильную лечебную тактику, необходимо учитывать тяжесть вагиноза. Она измеряется количеством лактофлоры, что осталась во влагалище и микробным составом влагалищной среды.
Условно выделяется три значимых степени тяжести вагиноза:
– Первая степень тяжести (компенсированный вагиноз) характеризуется полным отсутствием микрофлоры в исследуемом материале, наличием неизмененного, нормального влагалищного эпителия. Причиной появления такого вагиноза может служить чрезмерная интимная гигиена или антибиотикотерапия. Компенсированное вагиноз не всегда требует проведения дополнительной терапии, иногда организм самостоятельно справляется с временным нарушением микробного равновесия после исчезновения причины его появления.
– Вторая степень (субкомпенсированная) тяжести вагиноза отличается снижением количества лактобактерий, количественным увеличением популяции анаэробных бактерий и проявлением ключевых клеток в небольшом количестве (до пяти в поле зрения).
– Декомпенсированная (третья) степень тяжести проявляется выраженной клиникой вагиноза, полным отсутствием лактобацилл на фоне большого количества микробных популяций и значительным числом ключевых клеток (покрывают все поле зрения).
Терапия вагиноза предусматривает проведение двухэтапного лечения. Первый этап включает местное антибактериальное лечение. Универсальной таблетки от вагиноза не существует. Лечение должно быть непременно согласовано с результатами лабораторного исследования и направлено против выявленных условно-патогенных микробов. Хороший эффект достигается местной антибактериальной терапией в виде кремов, суппозиториев и растворов для орошения слизистых. Как правило, сроки лечения не превышают десяти дней.
После того, как нежелательная инфекция ликвидируется, в влагалищной среде высвобождается ниша, которую должны занять лактобациллы. На втором этапе лечения создаются благоприятные условия для восстановления нормального микробного равновесия с помощью эу – и пробиотиков, имеющих в составе лакто – и бифидобактерии.
Двухэтапное лечение вагиноза успешно в 90% случаев, однако оно не гарантирует отсутствие рецидивов болезни. Рецидивы вагиноза лечатся аналогично острому процессу. Чтобы избежать возврата вагиноза, следует соблюдать несложные меры профилактики. Профилактика вагиноза предусматривает:
– адекватную интимную гигиену;
– рациональная антибиотико – и гормонотерпию;
– профилактику (или лечение) дисбиоза кишечника;
– культуру половой жизни: ограничение половых партнеров и использование барьерных контрацепиции;
– регулярные осмотры в условиях женской консультации.
Свечи и препараты от вагиноза
Первый этап терапии вагиноза предназначен для устранения конкурирующией с лактобактериями условно-патогенной микрофлоры.
Выбор лекарств зависит от того, какие микроорганизмы обнаруживаются в материале при лабораторном исследовании.
Лучший местный способ введения лекарств, поэтому чаще назначаются: Хлоргексидин в растворе или вагинильные свечи Гексикон; суппозитории или крем Клиндамицин (Метронидазол), свечи Флагил.
Альтернативой местному лечению является прием таблеток Метронидазол, Тинидазол, Орнидазол по выбранной врачом схеме.
После окончания первого терапевтического этапа (7 – 10 дней) делается небольшой перерыв, а эффективность терапии приходится лабораторно.
Когда задача по устранению нежелательной микрофлоры успешно завершена, необходимо восстановить нормальные характеристики влагалищной среды. Этому посвящен второй этап лечения. Используются препараты на основе лактобактерий (Ацилакт, Лактобактерин), бифидобактерий (Бифидумбактерин, Бифидин) или комбинированные средства (Линекс, Бифиформ).
Источник: