Брюшной тиф – это острая инфекционная патология антропонозного профиля, которая передается исключительно фекально-оральным способом, провоцируя поражение лимфатических коллекторов кишечника, с развитием массивной бактериемии, интоксикации, гепатоспленомегалии и экзантемы розеолезная типа. Быстрое распространение брюшного тифа обусловлено повышенной естественной восприимчивости людей к возбудителю данного заболевания, и в то же время является благоприятным развитие стойкого пожизненного иммунитета после реконвалесценции.
Рецидивы брюшного тифа в практике инфекционистов не встречались. Диагноз «брюшной тиф» может быть зарегистрирован в любой точке земного шара, ввиду повсеместного распространения его возбудителя, и вместе с тем, максимальные показатели заболеваемости данной патологией регистрируются среди урбанизированных слоев населения в экономически и социально благоприятных регионах. Согласно мировым статистическим данным, показатель заболеваемости по всему миру ежегодно составляет не менее 20 млн. случаев, из которых 40% заканчиваются летально. Крупномасштабные эпидемии были зарегистрированы в регионах Африки, Южной Америки и азиатских странах.
Источники брюшного тифа могут наблюдаться в виде хронических бактерионосителей, что в сочетании с отсутствием эффективных способов их санации, способствует развитию спорадических вспышек и эпидемий в любой период года. Такие факторы, как острая нехватка воды и ее загрязнение, способствуют активизации контактно-бытовой передачи возбудителя брюшного тифа. Высокий уровень заболеваемости брюшным тифом в странах Средней Азии обусловлен именно неблагоприятным водным фактором.
Диагноз «брюшной тиф» чаще всего регистрируется инфекционистами в летне-осенний сезоны. Хронические бактерионосители чаще регистрируются в регионах эпидемически неблагоприятных по описторхозной инвазии. Водный путь передачи чаще всего наблюдается в младшем и среднем школьном возрасте при купании в загрязненных водоемах. Кроме того, лица молодого возраста также склонны к развитию брюшного тифа.
Пищевая вспышка более часто регистрируется при наличии источника распространения инфекции на пищевом предприятии, неблагоприятном санитарно-техническом состоянии, а также несоблюдении технологических процессов обработки продуктов питания. Случаи внутрибольничного распространения возбудителя брюшного тифа регистрируются крайне редко.
Возбудитель брюшного тифа
В роли специфического возбудителя брюшного тифа выступает Salmonella typhi, которая представляет собой грамотрицательную подвижную палочку, относится к роду Salmonella и семейства Enterobacteriaceae. Рост бактерии происходит на любой питательной среде.
Относительно антигенного состава S. typhi следует отметить, что она содержит один термостабильный соматический антиген и два термолабильных антигена, и совершенно не способна образовывать экзотоксины. Выработка эндотоксина происходит в момент разрушения микроорганизмов, и его концентрация в организме восприимчивого хозяина играет главенствующую роль в развитии патогенеза заболевания.
Высокая патогенность возбудителя брюшного тифа обусловлена повышенной активностью ферментов агрессии» в виде гиалуронидазы, фибринолизина, лецитиназы, гемолизина, каталазы. Особенностью возбудителя брюшного тифа является его способность образовывать L-формы при воздействии неблагоприятных факторов. Широкое распространение данного заболевания обусловлено тем, что возбудители инфекции могут длительное время сохранять жизнеспособность в условиях окружающей среды, особенно водных источниках и почве. Активное размножение сальмонеллезной палочки на продуктах питания происходит при температуре более 18С, однако, воздействие чрезмерно высоких температур пагубно влияет на возбудитель брюшного тифа. Лучшим средством, при котором в 100% случаев погибают возбудители брюшного тифа является обработка инфицированных поверхностей дезинфицирующими растворами. Крупные вспышки брюшного тифа чаще всего регистрируются при инфицировании населения антибиотико-резистентными штаммами возбудителя.
Резервуары и источники брюшного тифа чаще всего представленные лицами, страдающими этой патологией в активной стадии, а также бактерионосителями, причем, наибольшую эпидемическую опасность представляют собой последние. Инкубационный период брюшного тифа отличается абсолютной безопасностью зараженных лиц, что принципиально отличает данную патологию от других заболеваний инфекционного профиля.
Максимальное эпидемическую опасность представляют лица, у которых клиническое течение брюшного тифа находится в стадии разгара, что соответствует второй-третьей неделе заболевания и обусловлено активным выделением возбудителей через испражнения, мочу, пот, грудное молоко и отделяемое носоглотки. Полное освобождение больного брюшным тифом пациента от возбудителей происходит через три месяца после заражения, однако в некоторых ситуациях может наблюдаться более длительное и даже пожизненное бактерионосительство. Бактерионосители возбудителя брюшного тифа не должны заниматься профессиональной деятельностью, связанной с приготовлением, хранением и реализацией продуктов питания.
Основным механизмом передачи возбудителя брюшного тифа во всех случаях остается фекально-оральный, который может реализоваться через водные источники, алиментарным и даже бытовым путем. Водный способ передачи возбудителя брюшного тифа уже долгое время остается преобладающим, что обусловлено употреблением воды низкого качества, неудовлетворительным санитарно-техническим состоянием водопроводных сооружений. Водные вспышки брюшного тифа могут иметь как острый, так и хронический характер, провоцируя тем самым заражения больших групп населения.
Развитие водных вспышек брюшного тифа может быть обусловлено авариями на водопроводных сооружениях, перепадами давления и нерегулярностью подачи воды. Относительно заражения пищевых продуктов, которые легко инфицируются возбудителями брюшного тифа и выступают в роли питательной среды для размножения бактерий, выступают молочные продукты, белковые кремы и салаты с майонезом. В ситуации, когда выращивания овощных культур сопровождается нарушениями агротехнических условий (полив сточными водами, удобрение фекалиями, содержащими бактерии) возможно заражение человека при употреблении этих овощей без предварительной термической обработки. Бытовой способ передачи возбудителей брюшного тифа имеет место за несоблюдения людьми правил личной гигиены через загрязненные руки.
После попадания возбудителя брюшного тифа в ротовую полость человека, происходит преодолевание неспецифических факторов защиты и кислотного барьера желудка, после чего большая бактериальная масса поступает в лимфатические коллекторы тонкого отдела кишечника, где происходит их первичное размножение. В дальнейшем бактерии в большой концентрации поступают в общий кровоток, провоцируя развитие клиники бактериемии и эндотоксинемии, что проявляется мощным интоксикационным симптомокомплексом, сопровождающим на протяжении всего периода заболевания.
Диссеминация возбудителя во внутренние паренхиматозные органы, а также костный мозг происходит гематогенно, что заканчивается формированием в них специфических брюшнотифозных гранулем, содержащих крупные клетки со светлым ядром. Образование брюшнотифозных интрапаренхиматозных гранулем является патогенетической основой для развития повторной волны бактериемии, благодаря которой бактерии попадают в кишечник, где формируют зоны некроза пейеровых бляшек с формированием тифозных язв с преимущественной локализацией в дистальном отделе тонкого кишечника.
В процессе развития патогенетических механизмов при брюшном тифе у пациента одновременно с формированием иммунных реакций происходит активное выделение возбудителей, что продолжается длительное время, что необходимо учитывать в оценке эпидемиологической опасности пациента.
Симптомы и признаки брюшного тифа
Инкубационный период брюшного тифа редко варьирует в широких пределах, и чаще всего длительность его составляет две недели от момента инфицирования. Практически 80% случаев клиника брюшного тифа дебютирует остро.
В случае постепенного начала клинических проявлений брюшного тифа у пациента отмечается кратковременный продромальный период, отличается латентным течением лихорадки постепенным нарастанием интенсивности интоксикационного синдрома в виде головной боли, снижение аппетита, недомогание, головокружение , нарушение ночного сна.
Острый дебют клинических проявлений при брюшном тифе имеет молниеносное появление и нарастание клинических проявлений, которые ухудшают состояние пациента и в некоторых случаях провоцируют развитие осложнений. Временные рамки в этом случае ограничиваются 24-48 часов.
Первичный объективный осмотр пациента, страдающего брюшным тифом в активном периоде, сопровождается выявлением выраженной бледности кожных покровов с одновременной гиперемией верхней половины туловища и особенно лица, утолщение языка, густо обложен белым налетом в центре и чистый по периферии. Брюшная полость, как правило, не доступна продуктивной пальпации из-за выраженного метеоризма кишечника. Практически в 80% случаев брюшной тиф сопровождается развитием дисфункции кишечника, что проявляется упорными запорами, однако в дебюте клинической картины заболевания отмечается диарея с фекалиями по типу «горохового супа».
Пальпацию живота необходимо проводить очень осторожно, так как изменения кишечной стенки при брюшном тифе могут быть настолько выраженными, что можно спровоцировать развитие перфорации. У больного при неосложненном течении брюшного тифа отмечается легкая болезненность в проекции расположения тонкого кишечника, урчание по ходу кишки, а также положительный симптом Падалки. На третьи сутки заболевания у пациента появляются признаки гепатоспленомегалии , которая оказывается не только на УЗИ, но и пальпаторно, в связи с чем, можно сделать выводы о значительном увеличении размеров этих органов. Относительно влияния на работу сердечно-сосудистой системы следует сказать о развитии брадикардии как своеобразного клинического маркера брюшного тифа.
Стадия разгара клинической картины брюшного тифа длится в среднем две недели, в течение которых отмечается стойкое нарастание проявлений общеинтоксикационного синдрома. Лихорадка при брюшном тифе, как правило, фебрильная, хотя в некоторых случаях отмечается волнообразное течение температурной кривой.
Розеолезная сыпь типа при брюшном тифе развивается на девятые сутки заболевания и проявляется в виде сыпи, поднимают над кожными покровами с преимущественной локализацией в проекции передней брюшной стенки. Розеолезная сыпь при брюшном тифе носит единичный характер и быстро исчезает на третьи сутки после появления. У части больных на брюшной тиф может протекать без появления специфической экзантемы.
Тяжелое течение брюшного тифа характеризуется развитием признаков почечной недостаточности в виде олигурии, кратковременным или долговременным нарушением сознания, выраженной общемозговой симптоматикой, что в настоящее время встречается крайне редко.
Реконвалесцентный период начинается с нормализации температурной реакции и купирование клинических проявлений, вкладываются в рамки интоксикационного синдрома. В этом периоде, несмотря на улучшение общего самочувствия пациента, отмечается повышенный риск развития осложнений брюшного тифа в виде кишечного кровотечения и перфораций стенки кишки.
В некоторых ситуациях может наблюдаться атипичная клиника брюшного тифа, проявляющийся отсутствием тех или иных патогномоничных симптомов, что значительно затрудняет верификацию диагноза на ранних стадиях заболевания. У части больных отмечается обратная ситуация, когда развивается затяжной брюшной тиф с наличием явных периодов обострений.
Патогенетически обоснованными осложнениями при брюшном тифе является развитие инфекционно-токсического шока , перфорации кишечной стенки и кишечного кровотечения. Проявлениями, свидетельствующими о развитии инфекционно-токсического шока является резкое снижение температуры тела, тахикардия , падение артериального давления преимущественно за счет систолического компонента, олигурия, гипергидроз , нейротоксикоз.
Чаще всего осложненное течение брюшного тифа в виде перфорации кишечной стенки и кишечного кровотечения развивается в конце второй недели, следствием которого является формирование перитонита. Ярким клиническим маркером перфорации является появление абдоминальной боли, которая может значительно варьировать по интенсивности. Объективными признаками перфорации и сопутствующего перитонита является появление напряжения мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Отсутствие данных признаков не исключает наличие перитонита. В роли косвенных признаков перфорации выступает отсутствие кишечной перистальтики, молниеносное купирования лихорадки, появление тахикардии.
Развитие кишечного кровотечения может протекать бессимптомно и устанавливается исключительно по изменения характера каловых масс, уменьшение концентрации гемоглобина в крови. При существующем массивном кровотечении у пациента отмечается молниеносное снижение температуры тела с развитием выраженного чувства жажды, учащение пульса и одновременного снижения показателей артериального давления.
Патогномоничным признаком кишечного кровотечения при брюшном тифе является обнаружение крови в фекалиях пациента, которые приобретают насыщенную черную окраску. Рвота кофейной гущей при брюшном тифе, как правило, не наблюдается, так как появление ее более характерно для кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.
Диагностика и анализы на брюшной тиф
Клинический анализ на брюшной тиф заключается в проведении качественной дифференциации имеющихся у пациента клинических проявлений с таковыми при других заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза.
В первую очередь дифференциальный анализ на брюшной тиф следует проводить с заболеваниями, при которых отмечается длительная лихорадка и признаки выраженной интоксикации (сыпной тиф, малярия, бруцеллез , пневмония, сепсис, туберкулез , лимфогранулематоз ). Установление диагноза на долабораторном этапе при атипичном течении брюшного тифа в некоторых ситуациях крайне затруднительна, поэтому к каждому пациенту, который страдает длительной лихорадкой неясного генеза следует применять дополнительные лабораторные анализы, которые предусматривают верификацию возбудителя не только в фекалиях, но и крови, а также проведения серологических тестов, позволяющих хотя и ретроспективно, но достоверно верифицировать природу имеющегося у пациента заболевания. Абсолютным лабораторным маркером при брюшном тифе является получение гемокультуры, содержащей возбудитель, в то время как выявление брюшнотифозной сальмонеллы в каловых массах обладает меньшей информативностью.
Неспецифическими лабораторными критериями при брюшном тифе является выявление лейкопении , анэозинофилии, относительного лимфоцитоза и умеренного повышения показателя скорости оседания эритроцитов в общем клиническом анализе крови, что имеет место при выраженном общеинтоксикационном синдроме. При исследовании мочи пациента, страдающего брюшным тифом, чаще всего обнаруживается белок, эритроцитурия и повышенное содержание цилиндров.
В лабораторных методов диагностики с высоким процентом вероятности по верификации возбудителя при брюшном тифе относится бактериологический, который предусматривает осуществление посева крови пациента на специальную среду Раппопорта, содержащей в своем составе желчь. Максимальная достоверность метода наблюдается в течение первой недели заболевания, хотя в течение всего лихорадочного периода пациенту показано использование бактериологического метода.
В период со второй недели клинической картины брюшного тифа обязательным является осуществление посева кала и мочи пациента, при этом учитывая, что выявление брюшнотифозной сальмонеллы в этих биологических материалах может быть показателем бактерионосительства. Для осуществления бактериального посева кала и мочи предпочтительно использовать плотные питательные среды.
С помощью использования таких методик как иммунофлюоресцентная микроскопия уже в начальном периоде заболевания можно определить наличие брюшнотифозного О-Аг в крови, кале или моче.
Серологические методы диагностики брюшного тифа в виде РНГА целесообразно применять не позднее конца первой недели заболевания, при этом минимальным диагностическим титром является 1:40. В отношения отбора бактерионосителей данная методика является наиболее приемлемой. При выявлении титра 1:80 показано применение многократного бактериологического исследования с целью исключения развития полной клинической картины брюшного тифа.
Лечение брюшного тифа
Все больные без исключения, у которых есть клинические признаки схожи с симптоматикой брюшного тифа, подлежат обязательной госпитализации в стационар инфекционного профиля. По рационализации пищевого поведения пациентов при брюшном тифе следует отметить, что в период активной клинической картины больному следует употреблять вареные, не жирные блюда, с полным исключением продуктов питания, провоцируют развитие дисфункции кишечника. Желательно разделять весь дневной пищевой рацион не менее чем на семь приемов пищи с обязательным расширением питьевого режима, под которым подразумевается увеличение потребления чистой негазированной воды.
Ввиду существующей опасности развития перфорации кишечной стенки и кишечного кровотечения, которые могут осложнять течение брюшного тифа, пациентам в активном клиническом периоде заболевания показано соблюдение строгого постельного режима. Продолжительность соблюдения диетических правил и постельного режима должна составлять не менее четырех недель от дебюта клинической картины, причем купирования интоксикационного синдрома не является показанием для расширения диеты и двигательного режима.
В качестве препаратов этиопатогенетической направленности используется Левомицетин перорально в суточной дозе 25 м, разделенной на пять приемов через равные промежутки времени, а после нормализации температурной кривой следует перейти на суточную дозу 2 г в течение десяти дней. Внутримышечное введение Левомицетина-сукцината в суточной дозе 3 г используется только в случае тяжелого течения брюшного тифа.
По имеющейся у пациента фармакологической резистентности к Левомицетину, которая проявляется в сохранении интоксикационного синдрома и нарастание клинических проявлений брюшного тифа, медикаментозную терапию следует дополнить Ампициллином в суточной дозе 2 г перорально или Азитромицином однократно по 500 мг. Антибактериальные препараты цефалоспоринового и фторхинолонового ряда при брюшном тифе применяются в пероральной форме в суточной дозе 1 г. Продолжительность курсов антибактериальных в среднем составляет не менее 14 суток.
После этиотропной антибактериальной терапии главенствующей составляющей медикаментозной терапии является инфузионное введение кристаллоидных растворов, обладающих выраженным дезинтоксикационным эффектом.
При осложненном кишечным кровотечением течения брюшного тифа, больному показано соблюдение строгого постельного режима в положении на спине и резкое ограничение суточного потребления жидкости. В качестве медикаментозного купирования кровотечения при брюшном тифе используются растворы аминокапроновой кислоты и ингибиторы фибринолиза, а по имеющимся клиническим показаниям может использоваться гемотрансфузия.
В течение всего клинического периода брюшного тифа пациента должен наблюдать хирург, а выписка больного из стационара допускается не ранее 21-х суток после нормализации температуры тела.
Профилактика брюшного тифа
Противоэпидемические мероприятия при брюшном тифе должны опираться на санитарно-гигиенический надзор, который предусматривает осуществление контроля за показателями внешней среды, соблюдение режима на предприятиях пищевой промышленности. Профилактика брюшного тифа осуществляется методом сбора информации, динамической оценки факторов риска, наблюдение за ростом заболеваемости с учетом имеющих место в данном случае способов передачи возбудителя.
Динамический контроль за лицами, которые являются хроническими носителями брюшнотифозной палочки с осуществлением лабораторных обследований также является хорошим подспорьем в профилактике распространения заболевания.
Все объекты централизованного водоснабжения должны подлежать санитарно-эпидемического контроля, учитывая распространение водного способа передачи возбудителя брюшного тифа. При устройстве на работу в область пищевой промышленности каждый человек обязан проходить однократное бактериологическое исследование, а при наличии сомнений – дополнительный серологический тест.
Иммунизация при брюшном тифе имеет второстепенное значение и проводится по эпидемиологическим показаниям в неблагоприятных по данному заболеванию слои населения, в случае когда заболеваемость данной патологией превышает 25 эпизодов 100000 населения. Кроме того, обязательной иммунизации подлежат так называемые группы риска в виде работников очистных сооружений, персонала инфекционных больниц и специализированных бактериологических лабораторий. С этой целью используется убита клеточная вакцина (или субклеточная), которая отличается меньшим коэффициентом защиты. Брюшнотифозная вакцинация осуществляется первично двукратно в дозе 05 мл, а повторно в дозе 1 мл с периодичностью в 35 суток. Ревакцинация должна осуществляться каждые три года.
Профилактические мероприятия в очаге брюшного тифа заключаются в отправке экстренного сообщения о случае заболевания в территориальный орган санитарного и эпидемиологического надзора.
Все пациенты после выписки из инфекционного стационара в профилактических целях подвергающихся систематическому медицинскому наблюдению в течение первых двух месяцев с периодичностью 1 раз в неделю, в течение которых пациента пятикратно обследуют с применением бактериологического анализа кала и мочи. На четвертом месяце в реконвалесцентном периоде обязательным профилактическим мероприятием является бактериологическое исследование желчи. Снятие пациента с диспансеризации возможно только при отрицательных результатах бактериологических анализов.
В отношении лиц, находившихся в близком контакте с больным брюшным тифом пациентом, в профилактических целях следует использовать брюшнотифозный бактериофаг троекратно. Хорошей профилактической эффективностью обладает дезинфекция с применением хлорсодержащих дезинфицирующих средств.
Брюшной тиф – какой врач поможет ? При наличии или подозрении на развитие брюшного тифа следует немедленно обратиться за консультацией к такому врачу как инфекционист.
Источник: