Недостаточность аортального клапана – степени, лечение, симптомы

Недостаточность аортального клапана – это патологическое движение структур аортального клапана, результатом которого является развитие выраженной регургитации кровяного потока в полость левого желудочка из просвета аорты в период диастолы. Недостаточность аортального клапана как изолированный приобретенный кардиальный порок развивается довольно редко и составляет не более 14% в общей структуре заболеваемости всеми пороками. Значительно чаще у пациентов развивается сочетанное повреждение клапанного аппарата сердца в виде недостаточности и стеноза устья аорты, причем на долю мужской половины человечества приходится более 75% таких случаев заболеваемости.
Недостаточность аортального клапана у детей как изолированного органического поражения сердца встречается не более чем в 3% случаев и проверяется только на стадии развития выраженных нарушений кардиогемодинамики.
Причины недостаточности аортального клапана
До недавнего времени единственным этиопатогенетическим механизмом развития недостаточности аортального клапана различной степени выраженности было сифилитическое или ревматическое поражение сердца, причем для каждой из этих специфических патологий характерно различие в патоморфологических проявлениях (при ревматизме в основном страдают створки клапана в виде их деформации, разрушения и даже разрыва, а при сифилисе – клапанное кольцо, которое резко расширяется).
В связи с успешным применением профилактического лечения этих нозологий, в настоящее время недостаточность аортального клапана ревматического и сифилитического генеза встречается крайне редко, а на первый план в этиологии развития данного порока выступают врожденные патологии соединительной ткани с преимущественным поражением восходящего отдела аорты. При синдроме Марфана , идиопатическом некрозе медиаторов восходящего отдела аорты и синдром Такаясу развивается так называемый хронический вариант течения недостаточности аортального клапана.
Острая выраженная регургитация на створках аортального клапана встречается редко и развивается на фоне инфекционного эндокардита , острого расслоения аорты, разрыва аневризмы аорты или створки аортального клапана, подвергшегося миксоматозным изменений.
Врожденная недостаточность аортального клапана в изолированном варианте практически не встречается и диагностируется исключительно в сочетании с другими кардиальными нарушениями.
Симптомы недостаточности аортального клапана
Умеренная недостаточность аортального клапана отличается медленно прогрессирующим течением и длительным бессимптомным периодом, во время которого у пациента отсутствуют жалобы на изменение состояния здоровья, в то время как клапанный аппарат сердца уже претерпевает изменения. Самой распространенной жалобой пациентов, длительно страдающих недостаточностью аортального клапана, являются появление неприятного ощущения в области расположения сердца, имеет четкую связь с его сокращением. Характерным признаком является усиление ощущения сердцебиение при нахождении туловища в горизонтальном положении на левом боку, а также после выраженной физической активности.
В период развернутого клинического симптомокомплекса на первый план выступают симптомы сердечной недостаточности в виде нарастающих дыхательных расстройств, отеки конечностей и выраженной слабости.
Специфическим клиническим критерием недостаточности аортального клапана сифилитической природы является появление у пациента болевого синдрома по типу стенокардитических приступов в ночное время суток, что объясняется повышением напряжения миокарда левого желудочка в условиях физиологической брадикардии .
Некоторые пациенты ощущают резкое головокружение, вплоть до кратковременной потери сознания ортостатического характера (появление их связано с резкой сменой положения тела в пространстве). Данный симптом является следствием остро развивающегося ишемического повреждения структур головного мозга вследствие падения внутрипросветного градиента давления в аорте в период диастолы.
Течение недостаточности аортального клапана ревматического генеза имеет некоторые особенности, которая заключается в длительном формировании гемодинамических нарушений (не менее семи лет после острого ревматизма).
Из-за недостаточной выраженности клинических проявлений при этом кардиальному пороке основное значение в правильной верификации диагноза имеют данные объективного осмотра пациента и результаты инструментального обследования. Существуют абсолютные визуальные критерии, позволяющие на стадии развернутых гемодинамических нарушений правильно установить диагноз, и к ним относятся: усиленная пульсация в проекции яремной вырезки и передней брюшной стенки, что соответствует проекции дуги аорты и ее брюшного отдела, выраженная пульсация на шее в месте локализации сонных артерий, признак Мюллера, заключающийся выраженной пульсации миндалин и язычка, признак Ландольфи, что заключается в систолическом сужении и диастолическом расширение зрачков.
При пальпации пульса отмечается тахикардия однако пульс становится не только быстрым, но и высоким и коротким. Выраженная недостаточность аортального клапана сопровождается изменениями пульсового давления, заключаются в повышении систолического и уменьшения диастолического показателя.
В ситуации, когда у пациента имеет место выраженная прогрессирующая регургитация, при выполнении пальпации верхушечного толчка отмечается не только его смещение в левую половину грудной клетки, но и появление так называемого «сердечного толчка». Однако наиболее значимыми по осуществлению первичной диагностики недостаточности аортального клапана, как кардиального порока, является выявление аускультативных изменений в виде появления специфических сердечных шумов.
Так, протодиастолический шум при этом пороке выслушивается в проекции третьего-четвертого межреберья по левой парастернальной линии и проводится на верхушку сердца. При небольшой степени регургитации следует выполнять аускультацию сердца в положении больного сидя на высоте максимального выдоха. Кроме того при изолированной недостаточности аортального клапана наблюдается ослабевание как первого, так и второго тона сердца, а при развитии признаков левожелудочковой недостаточности аускультативно выслушивается дополнительный третий тон. Специфическим аускультативным критерием недостаточности аортального клапана является появление громкого хлопающего систолического тона (тона Траубе) над бедренной артерией.

Степени недостаточности аортального клапана
Развитие недостаточности аортального клапана, как и любого другого кардиального порока, происходит постепенно, независимо от этиологии данного заболевания. Каждая из патогенетических стадий характеризуется теми или иными кардиогемодинамическими изменениями, что имеет отражение на состоянии здоровья пациента. Разделение недостаточности аортального порока по степеням тяжести используется кардиологами, а в большей степени кардиохирургами в ежедневной практической деятельности, так как для каждой из ступеней показано применение того или иного объема лечебных мероприятий. В основу классификации положены как клинические критерии, так и показатели инструментальных методик исследования, в связи с чем, каждого пациента с подозрением или установленным ранее диагнозом «недостаточность аортального клапана» необходимо пройти полный комплекс клинико-инструментального обследования.
Согласно всемирной кардиологической классификации, недостаточность аортального клапана принято разделять на четыре степени.
Самая ранняя, 1 степень недостаточности аортального клапана характеризуется бессимптомным течением и полной компенсацией гемодинамических нарушений. Единственным критерием, позволяющим установить правильный диагноз на данной стадии заболевания, является обнаружение небольшого объема крови (не более 15%) регургитирующего на створках клапана при допплеровском исследовании сердца проявляется в виде «голубого потока» длиной не более 5 мм от створок аортального клапана. Выявления недостаточности аортального клапана 1 степени не является основанием для проведения хирургической коррекции пороков.
2 степень недостаточностиаортального клапана, или период «скрытой сердечной недостаточности характеризуется появлением жалоб неспецифического характера, которые появляются только после чрезмерной физической активности. При регистрации электрокардиографии у данной категории пациентов отмечаются признаки, позволяющие заподозрить изменения левого желудочка гипертрофического характера. Объем обратного тока крови при допплеровском исследовании не превышает 30 %, а протяженность «голубого потока крови» достигает 10 мм.
3 степень недостаточности аортального клапана, или период развернутой клинической симптоматики, характеризуется выраженным снижением работоспособности, появлением типичного ангинозного болевого синдрома, изменениями показателей артериального давления. При электрокардиографическом исследовании помимо признаков гипертрофических изменений левого желудочка выявляются критерии ишемического повреждения миокарда. Эхокардиографическими критериями являются обнаружение «голубого потока» на аортальном клапане протяженностью более 10 мм, что соответствует объему крови до 50%.
Четвертая или терминальная степень недостаточности аортального клапана сопровождается выраженными гемодинамическим нарушениями в виде развития мощного потока регургитации, объемом, превышающим 50%. На этой стадии отмечается выраженная дилатация всех полостных структур сердца и развитие относительной митральной недостаточности .
Лечение недостаточности аортального клапана
Специалисты кардиологического и кардиохирургического профиля во всем мире придерживаются позиции целесообразности применяемого медикаментозного или хирургического лечения. Так, пациентам с начальной степенью недостаточности аортального клапана не показано применение никакого вида лечения, кроме соблюдения правил режима (незначительное ограничение физической активности).
Объем медикаментозной терапии ограничивается применением лекарственных средств, действие которых направлено на устранение проявлений сердечной недостаточности, в частности мочегонных препаратов (Фуросемид по 40 мг 1 раз в сутки), ингибиторов АПФ (Энап в минимальной дозе 5 мг 1 раз в сутки), сердечных гликозидов (Дигоксин 025 мг 1 раз в сутки).
И все же единственным эффективным методом лечения недостаточности аортального клапана, как и большинства кардиальных пороков, является хирургическая коррекция порока. Абсолютными показаниями к применению того или иного оперативного пособия при недостаточности аортального клапана является развитие признаков левожелудочковой недостаточности, выраженная регургитация на аортальном клапане и расширение размеров полости левого желудочка. Острая недостаточность аортального клапана в любой ситуации является неотложным состоянием и нуждается в немедленном хирургическом устранении.
В ситуации, когда причиной данного состояния является поражение самих створок клапанного аппарата сердца, оперативное пособие заключается в иссечении поврежденного биологического материала и замене его на биологический или механический протез. При аневризме аортального синуса проводится пластика с сохранением клапана. Уровень летальности в позднем и раннем послеоперационном периоде не превышает показатель в 4%.
Недостаточность аортального клапана – какой врач поможет ? При наличии или подозрении на развитие недостаточности аортального клапана следует немедленно обратиться за консультацией к таким врачам как кардиолог и кардиохирург.

Источник: diagnoz.info

Правовой Навигатор